柒牌【综述】幼年型皮肌炎治疗新进展（四）-风湿界

【综述】幼年型皮肌炎治疗新进展（四）-风湿界

儿童特发性炎性肌病是一种异质群体的自身免疫性疾病，其特征为近端肌肉无力和出现特征性皮疹
（1）靶向B细胞：利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种针对人类CD20受体（其仅存在于B细胞）的嵌合单克隆抗体。直到近期，病例报道和病例系列证实了利妥昔单抗治疗成人和儿童难治性疾病的有效性。一项随机试验（包括152例成人肌炎患者和48例儿童JDM患者）表明大多数患者最终受益，虽然治疗后症状改善所需时间长，且早期接受利妥昔单抗治疗患者或延迟9周接受治疗患者效果无显著统计学差异。有趣的是，对利妥昔单抗治疗肌炎试验的随访分析示，与成人患者相比，JDM患者初始改善更快，预后更好。对利妥昔单抗治疗抗SRP肌炎的兴趣日益浓厚，最近有报道显示成年患者接受利妥昔单抗治疗2个月后肌力改善和/或肌酸激酶水平下降。
目前英国实践认为利妥昔单抗用药剂量为每隔2周2次给药750 mg/m2。推荐在注射前1小时，静脉肌注100 mg甲基强的松龙、氯苯那敏、对乙酰氨基酚，以防在接受利妥昔单抗治疗中或治疗24小时后出现的轻微副作用，包括轻度喉咙发紧、流感样症状、皮疹、瘙痒、头晕和背部疼痛。据报道，有出现严重过敏反应。已报道一些长期丙种球蛋白血过少的患者出现感染，而接受利妥昔单抗治疗后可出现迟发性中性粒细胞减少，可能引发严重感染。因此，在接受利妥昔单抗治疗后出现发热或感染时，应监测白细胞计数。
（2）抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂
抑制TNF的两种方式包括可溶性受体（依那西普）和抗体（英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗和赛妥珠单抗）。目前只有有限形式证据表明采用阿达木单抗和英夫利昔单抗治疗儿童IIM患者柒牌。
英夫利昔单抗是一种通过重组DNA技术在小鼠杂交瘤细胞内产生的嵌合人体-小鼠IgG1单克隆抗体。上世纪90年代末，该药物首次用于治疗类风湿性关节炎汪曾祺谈吃。使用抗TNF治疗肌炎的理论基础是这些患者肌肉组织中的TNFα及其受体的上调，以及这种细胞因子在患有皮肌炎的受试者的内皮中的表达。2008年，一系列病例报道了英夫利昔单抗治疗难治性儿童JDM患者的疗效和钙质沉着症发展。对来自英国JDM队列和生物标志物研究并积极接受抗TNF药物治疗的66例JDM患者的评估发现，接受英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗患者肌肉和皮肤受累以及整体疾病活性显著改善。根据改良的皮肤病活动评分标准，皮肤受累状况也有显著改善。矛盾的是，一些成人炎症性肌病患者奥克斯战争，采用英夫利昔单抗治疗使I型IFN血清活性增加，导致不仅临床未改善症状，甚至使疾病恶化。此外，最近的一项研究报道了20例其他炎症性疾病患者接受抗TNF治疗后发展为皮肌炎或多发性肌炎。这可能是TNFα与I型IFN交叉调节的结果，众所周知其在炎症性肌病的发病机制中起重要作用。
英夫利昔单抗注射给药，前三次每2周给药6 mg/kg，随后每月给药1次。严重不良反应包括过敏反应，而轻到中度的不良反应包括感染。阿达木单抗皮下注射，每两周一次，每次给药剂量24 mg/m2，直至达到最大给药剂量40 mg。阿达木单抗治疗最常见的副作用是注射部位的局部反应，而广为人知的不良反应为感染风险增加雅库男装，尤其是结核病。
（3）其他生物制剂
少有报道成人皮肌炎/多发性肌炎患者采用其他生物制剂治疗。最近发表的一项药物治疗IIMs的回顾性研究示，3例顽固性肌炎患者采用托珠单抗治疗效果良好，且报道的3例肌炎患者受益于联合阿巴西普治疗的阻断共刺激作用。正在进行一项随机临床试验来验证这一假说。
8. 辅助疗法
辅助治疗包括一些药物和非药物治疗，这些治疗有助于实现更好的长期疗效，预防与疾病发展相关的并发症，同时也有助于预防药物的使用。众所周知，JDM皮疹是一种光敏性皮疹护花危情2，阳光暴晒可加剧疾病爆发。因此，推荐每天使用高倍防晒霜。为了预防骨质疏松症，建议同时使用钙和维生素D补充剂，因为治疗IIM通常需要长期服用高剂量皮质类固醇激素。此外北岩山人，一项大型系统综述和Meta分析显示使用皮质类固醇与胃肠道出血和穿孔风险增加有关。因此召唤群英系统，建议只要患者接受皮质类固醇治疗，就使用保护胃的药物。
物理疗法和职业疗法是药物治疗的重要辅助措施。患IIMs儿童通常活动减退，导致健康恶化和机能水平降低揪痧吧。即使疾病得到很好的控制，他们仍然会经历显著疲劳以及厌氧和有氧运动不耐受。此外，人们知道，身体活动的减少与久坐不动的生活方式有关李慕婉，包括心血管疾病和肥胖。几项研究已经证明了专业理疗项目在增强肌肉力量和提高肌肉耐力方面的作用。
9. 未来的治疗选择：JAK抑制剂
一些药物已用于少数其他免疫治疗失败的难治性疾病患者。现在人们越来越认识到，JDM属于“干扰素”(干扰素)驱动的疾浩劫妙冤家病，统称为“干扰素病”。过度的干扰素表达可能导致内皮损伤，最终导致皮肌炎预后差。因此，内皮损伤的患者可能会受益于JAK抑制剂，它直接作用于IFN活化下游区。JAK抑制剂已被成功用于其他干扰素疾病卖轮椅，尤其是蛋白酶相关自发炎症综合征，它们的临床和免疫学特征与皮肌炎相似。在北美对严重难治性JDM患者特许使用JAK抑制剂治疗，而我们研究所现在招募了第一例难治性JDM患者。我们预测，有持续性内皮损伤的JDM患者可成为这种新疗法的理想人选。
10. 结论
尽管最近治疗取得了进展花非花简谱，但幼年型肌炎的治疗仍充满挑战。目前的实践主要基于轶事经验，直到最近经过国际努力才制定了标准治疗的共识方案。疾病的罕见性和异质性是进行临床试验的主要障碍。皮质激素仍然是一线治疗药物，其次是甾体类节制剂。在难治性病例中，可同时IVIG，而生物制剂（利妥昔单抗除外）知识主要基于病例系列。CyC正成为更严重或顽固性患者的三线治疗药物，但其毒性不容忽视。虽然最近几年皮肌炎预后有了明显改善，但是一些儿童JDM患者仍然患有严重并发症，预后较差，异质性疾病突出，需更好的了解其病理生理学。血管病变是该病严重肌肉外表现的核心；因此，了解病变的性质和监测时间有可能了解新的治疗方法，如JAK抑制剂和抗补体药物。陈启杰总之，已阐明了所用靶向个性化治疗的前进方向。
转自：皮科周讯
来源：Published online: 26 May 2017@ Springer International Publishing Switzerland 2017
编译：王盼